1 - Serviço de Cirurgia Pediátrica, Departamento de Cirurgia, Hospital de Dona Estefânia, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE, Lisboa
2 - Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais, Gabinete de Gestão de Risco, Hospital de Dona Estefânia, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE, Lisboa
- 4º Congresso Internacional de Qualidade em Saúde e Segurança do Doente
- Comunicação oral
Resumo:
Objectivo
Avaliar o impacto na saúde do doente dos erros de medicação relatados num Centro Hospitalar. Explorar os factores relacionados com o atingimento do doente e com a lesão decorrente do incidente.
Âmbito
Incidentes relacionados com a medicação relatados por profissionais de saúde no sistema electrónico de vigilância activa de um Centro Hospitalar (CH) no período de 2 de Maio de 2011 a 23 de Novembro de 2013 (31 meses).
Desenho do estudo
Estudo descritivo, longitudinal, com estudo de casos e controlos aninhados. Variável dependente: Incidente de medicação ao qual foi atribuído lesão do doente, pelo menos ligeira. Modelo explicativo de maior risco de lesão, pelo menos ligeira, do doente analisado por regressão logística, partindo das variáveis independentes identificadas.
Resultados
No período abrangido pelo estudo, foram registados no sistema 7029 relatos de incidentes, dos quais 643 (9%) relacionados com o circuito do medicamento. Verificou-se lesão do doente em 98 (16%) incidentes.
Num modelo ajustado de risco de lesão do doente pelo menos ligeira, o risco de lesão do doente é 8,3 vezes superior (IC95%; p <0,001) para um incidente com origem nos cuidados intensivos/urgência/bloco operatório e 3,7 vezes superior (IC95%; p <0,003) para o incidente com origem na enfermaria, em relação à farmácia. No mesmo modelo, o risco de lesão no doente é 2,8 vezes superior (IC95%; p <0,026) para um incidente que ocorre com um medicamento injectável (intravenoso ou epidural) em relação a um medicamento oral.
Conclusão
Nos incidentes de medicação ocorridos no CH, são factores relevantes para o risco de lesão do doente o local onde ocorre o incidente e a forma de administração do medicamento. A análise sistemática da informação, fornecida pelos relatos de incidente, com a utilização de modelos, é relevante nas instituições que desenvolvem um sistema de vigilância activa e permitirá estabelecer prioridades para implementar medidas de melhoria.
Palavras Chave: erros medicação, gestão risco