1- Unidade de Infecciologia, Área de Pediatria Médica, Hospital Dona Estefânia, Centro Hospitalar Lisboa Central EPE, Lisboa
- Sessão “Casos Clínicos Difíceis em Infecciologia”, Hospital Beatriz Ângelo, 21 de março de 2014 (comunicação oral).
Resumo:
Descrição de caso: Adolescente de sexo feminino, 15 anos, previamente saudável. Mãe com tuberculose pulmonar a Mycobacterium tuberculosis resistente à isoniazida cerca de quatro anos antes; a adolescente terá realizado profilaxia com isoniazida durante 6 meses. Internada por febre vespertina, sudorese noturna, tosse seca, perda de peso não quantificada, astenia e anorexia com duas semanas de evolução. A radiografia de tórax mostrou adenopatias hilares e alargamento do mediastino confirmadas por TC-torácica. Prova tuberculínica com 20 mm de enduração. O lavado bronco-alveolar foi negativo, mas no suco gástrico visualizaram-se bacilos ácido-álcool resistentes. Iniciou rifampicina, pirazinamida, etambutol e levofloxacina, por suspeita de resistência à isoniazida tal como a mãe. Identificou-se Mycobacterium chelonae no exame cultural em duas amostras colhidas em semanas diferentes, pelo que se adicionou claritromicina. Por este motivo realizou estudo do eixo de interferão/interleucinas e fagocitose, sem alterações. O exame directo e a PCR para Mycobacterium tuberculosis complex de outras amostras de suco gástrico foram consecutivamente positivas durante mais de 6 semanas, registando-se um aumento da massa mediastínica com sinais de necrose. Foi reforçada a toma direta observada e manteve-se a associação destes cinco antibacilares. Nestas amostras veio a confirmar-se o isolamento de Mycobacterium tuberculosis com testes genéticos de resistência e antibiograma sensíveis à isoniazida. Só após quase dois meses apresentou baciloscopias negativas. Teve alta com o diagnóstico de tuberculose mediastínica por Mycobacterium tuberculosis e infeção por Mycobacterium chelonae.
Discussão: É um caso particular de tuberculose, onde a interpretação dos resultados dos exames culturais suscitaram dúvidas e dificuldades na orientação da terapêutica. A identificação duma micobacteria atípica poderia relacionar-se com o incumprimento das normas de colheitas, não respeitando o jejum. No entanto se considerarmos uma coinfecção de 2 micobactérias, tal sugeriria um défice da imunidade (que não veio a confirmar-se), explicaria o agravamento clínico e o facto de as baciloscopias negativarem tardiamente. O isolamento de uma Mycobacterium tuberculosis sensível à isoniazida, diferente do microorganismo que infectara a mãe, indicia que a adolescente não terá cumprido a profilaxia, e vem relembrar que no contacto com tuberculose resistente existem sempre outras populações de micobacterias não-resistentes potencialmente mais contagiantes.
Palavras-Chave: tuberculose, M. tuberculosis, M. chelonae, micobactérias atípicas.