1 - Serviço de Pediatria, Hospital Garcia de Orta, EPE.
2 - Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos, Área de Pediatria Médica, Hospital de Dona Estefânia, Centro Hospitalar e Universitário de Lisboa Central.
- XXV Congresso Nacional de Medicina Intensiva Pediátrica, reunião nacional (poster com discussão)
Introdução: A abordagem do choque séptico refratário a fluidos em idade pediátrica pode ser complexa, sobretudo pela fisiopatologia mista que decorre neste grupo etário (vasoplegia e disfunção cardíaca). A terapêutica deve ser orientada por metas, nomeadamente: normalização da perfusão e das pressões arteriais, recuperação da diurese e diminuição do lactato. A estabilização das pressões arteriais na ausência de normalização de outros marcadores de perfusão está associada a mau prognóstico, configurando o que se designa de choque críptico. A persistência de hipóxia tecidular requer intervenção atempada para prevenir lesão permanente dos órgãos-alvo.
Descrição: Sexo feminino, 14 anos, com antecedentes de hidradenite supurativa grave, seguida em consulta de Imunodeficiências e de Dermatologia, controlada com adalimumab. Recorre à urgência por quadro com 24 horas de evolução de febre, toracalgia direita e prostração. Submetida a tratamento de cárie dentária na véspera. Analiticamente na admissão: elevação dos parâmetros inflamatórios, trombocitopenia, lesão renal aguda e acidose metabólica compensada com lactato venoso 4 mmol/L. Progressão rápida para choque séptico refractário a fluidoterapia, com evidência de disfunção cardíaca. À admissão na UCIP, identificada pneumonia à direita. Iniciada estabilização com suporte aminérgico, cefotaxime e vancomicina, e suporte ventilatório invasivo. Normalização de pressões arteriais na primeira hora após admissão, com melhoria da perfusão periférica e normalização da função cardíaca, mantendo aumento progressivo de lactato (máximo 14,1 mmol/L) e acidémia metabólica (pH 7,1). Ajuste de dose de adrenalina para doses vasodilatadoras com progressiva melhoria e possibilidade de suspensão em D3. Por febre persistente em contexto de imunossupressão, ajustada a antibioterapia para assegurar cobertura de microrganismos multirresistentes e anaeróbios. Evolução favorável, com melhoria clínica e analítica graduais, com transferência para enfermaria em D7.
Discussão: Este caso ilustra a importância da avaliação conjugada de vários marcadores de perfusão como alvos terapêuticos. Apesar da normalização da pressão arterial sob suporte aminérgico, observou-se persistência de marcadores de hipoperfusão, que podem decorrrer de metabolismo anaeróbio e hipoxia tecidular prévia ou alterações regionais de perfusão. A diminuição da dose de adrenalina visou melhorar a perfusão global, diminuindo a vasoconstrição de territórios vasculares “não nobres” e poderá ter facilitado a melhoria posterior.
Palavras-Chave: choque séptico, perfusão periférica, suporte aminérgico.