1 - Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar Barreiro Montijo, Barreiro
2 - Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos, Área de Pediatria Médica, Hospital Dona Estefânia, Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, Lisboa
3 - Unidade de Infeciologia Pediátrica, Área de Pediatria Médica, Hospital Dona Estefânia, Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, Lisboa
4 - Serviço de Cirurgia Pediátrica, Hospital Dona Estefânia, Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, Lisboa
- XXV Congresso Nacional de Medicina Intensiva Pediátrica, reunião nacional (poster com discussão)
Introdução: No último ano, assistiu-se a um aumento da incidência de doença invasiva por Streptococcus do grupo A na Europa, com impacto na morbimortalidade pediátrica. A gangrena periférica (GP) em contexto de choque séptico, apesar de rara, é uma consequência devastadora.
Relato de caso: Criança de 12 meses, saudável, com PNV atualizado. Recorreu à urgência por febre, prostração, dificuldade respiratória e recusa alimentar com 1 dia de evolução. Apresentava taquicárdia sinusal, hipotensão, má perfusão periférica, hipoxemia e oligúria. Da avaliação destacava-se: hiperlactacidémia (5mmol/L), aumento dos parâmetros inflamatórios, antigénio Strepto A faríngeo positivo, disfunção cardíaca e derrame pleural direito. Admitido em UCIP por choque séptico refratário a fluídos, sob VNI e adrenalina 0,1mcg/kg/min. Necessitou de ventilação mecânica invasiva até D10, suporte aminérgico com adrenalina (máx. 0,2mcg/kg/min; D1-D5) e milrinona (máx. 0,05mcg/kg/min; D2-D4); apresentou lesão renal aguda sem necessidade de técnica dialítica. Realizou imunoglobulina endovenosa 1g/kg, 2 administrações. Critérios analíticos de coagulação intravascular disseminada (CID), ISTH DIC score >5, sem discrasia mucocutânea. Isquémia periférica dos membros inferiores (MI) e superiores (MS) em D2 com evolução para necrose seca. Realizou heparina em dose terapêutica e oxigenoterapia hiperbárica. Submetido a desbridamento cirúrgico, amputação das extremidades distais do MS direito e MI e aplicação de Integra® e enxerto cutâneo. Realizou terapêutica fibrinolítica intrapleural por empiema septado. Identificados Streptococcus Pyogenes e Streptococcus Pneumoniae no líquido pleural. Hemoculturas estéreis. Cumpriu 3 semanas de cefotaxima e clindamicina e 2 semanas de vancomicina. Alta para o domicílio em D43, sem disfunção de órgão. Desenvolvimento psicomotor normal até ao momento.
Conclusões: No choque séptico estão envolvidos vários fatores que contribuem para hipoperfusão periférica, porém a evolução com GP é pouco frequente na pediatria. Neste caso, além da virulência dos agentes infeciosos identificados, a CID parece ser um fator preponderante para a isquémia periférica. O tratamento da CID passa pelo tratamento da causa subjacente, sendo a anticoagulação uma opção nos casos não hemorrágicos. No entanto, atualmente não existe um tratamento dirigido à GP e a utilização de oxigenoterapia hiperbárica, neste contexto, tem resultados ainda pouco conclusivos. Neste caso, a reabilitação pós-cirúrgica permitiu melhorar a funcionalidade e qualidade de vida do doente.
Palavras-Chave: coagulação intravascular disseminada, doença invasiva, gangrena periférica, Streptococcus do grupo A.