1 - Gabinete de Segurança do Doente, CHULC
2 - Gabinete de Gestão de Risco, HFF
3 - Gabinete de Segurança do Doente, CHULC
- In Barroso F, Sales L, Ramos S. (Coords) Guia prático para a segurança do doente.2021, 159-172. Lidel.
Resumo:
A Análise de Causa Raiz (ACR) é um método de análise frequentemente utilizado na investigação de incidentes de segurança do doente, particularmente nos que originaram danos graves, como é o caso da morte, perda total ou parcial de um órgão ou de uma função, não relacionados com o curso natural da doença mas com os cuidados de saúde prestados. Consiste num processo sistemático através do qual é possível reconstruir a sequência de acontecimentos e identificar os fatores que contribuem para um incidente, repetindo a questão “porquê” até que sejam esclarecida as causas subjacentes. A estratégia a utilizar percorre vários passos: A identificação do incidente e a decisão de investigar; a constituição da equipa de investigação; a colheita e organização de dados; a cronologia do incidente; a identificação de problemas; a identificação e análises de factores contributivos; a identificação de medidas corretivas e preventivas com calendarização de um plano de ação e elaboração do relatório. Neste capítulo é explicada esta metodologia com recurso a exemplos práticos.
Palavras Chave: Eventos adversos; ACR; Segurança do doente