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2020

ANUÁRIO DO HOSPITAL
DONA ESTEFÂNIA

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DOENÇA LEUCOPROLIFERATIVA ASSOCIADA AO RAS (RALD). QUANDO TRATAR?

Gonçalo Padeira1, Filipa Briosa2, Conceição Neves4, Ana Isabel Cordeiro4, Paula Kjollerstrom3, Ana Fernandes2, Sofia Fernandes2, João Farela Neves4

1 - Área da Mulher, Criança e Adolescente, Hospital Dona Estefânia, Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, Lisboa, Portugal
2 - Área de Pediatria Médica, Hospital Beatriz Ângelo, Loures, Portugal
3 - Unidade de Hematologia Pediátrica, Área da Mulher, Criança e Adolescente, Hospital Dona Estefânia, Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, Lisboa, Portugal
4 - Unidade de Imunodeficiências Primárias, Área da Mulher, Criança e Adolescente, Hospital Dona Estefânia, Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, Lisboa, Portugal

IX Reunião do grupo Português de Imunodeficiências Primárias - A Interface Imuno-hamtológica; reunião nacional; publicação sob forma de comunicação oral; prémio de melhor comunicação oral.

Introdução: Com o avanço no conhecimento das vias imunológicas cada vez mais doenças de linfoproliferação são reclassificadas como Imunodeficiências Primárias. O RALD (Ras-associated autoimmune leukoproliferative disorder) é uma doença rara de descrição recente provocada por mutações somáticas nos genes NRAS ou KRAS. Esta mutação provoca resistência das células aos mecanismos intrínsecos de apoptose com insensibilidade à redução de factores de crescimento como a IL-2 cursando por isso com linfoproliferação. 
Caso Clinico: Lactente de 7 meses, com antecedentes pessoais e familiares irrelevantes, que no contexto de síndrome gripal é detectado com esplenomegalia maciça, múltiplas adenopatias cervicais e inguinais associadas a anemia normocítica normocrómica, leucocitose com linfomonocitose e trombocitopénia. Por suspeita de doença linfoproliferativa realizou mielograma e biópsia óssea que excluíram doença linfoproliferativa. No decurso dos 15 meses seguintes manteve bicitopénia com leucocitose e monocitose. (valor máx. 12.000) bem como esplenomegália e adenopatias intra-abdominais. Neste período de tempo, foram excluídas as doenças infecciosas e metabólicas mais prováveis, repetiu o mielograma por duas vezes e fez biópsia óssea, ambos inconclusivos. Realizou também PET que confirmou múltiplas adenomegalias. Clinicamente manteve-se estável e com desenvolvimento estaturo- ponderal e psicomotor adequados. Foi referenciado a Unidade de Imunodeficiências Primárias para avaliação, tendo sido colocada a hipótese de RALD. Foi feita biopsia ganglionar e estudo genético, que confirmou a presença de mutação G12A somática no gene NRAS. Foi decidido não iniciar terapêutica cito-redutora, mantendo vigilância apertada pelo risco de progressão para JMML.
Conclusão: Este caso permite o reconhecimento de uma patologia descrita recentemente e provavelmente subdiagnosticada já que muitos doentes estarão classificados no diagnóstico de ALPS ou JMML. A sobreposição desta patologia com a JMML não só na sintomatologia clinica como na avaliação laboratorial implica dúvidas em relação ao diagnóstico, seguimento e terapêutica, nomeadamente no que diz respeito à indicação de quimioterapia e até de eventual transplante de células progenitoras hematopoiéticas.

Palavras Chave: citopénia, esplenomegalia, pediatria, NRAS, RALD