1 - Unidade de Nefrologia Pediátrica; Serviço de Pediatria Médica; Hospital de Dona Estefânia; Área da Mulher, Criança e Adolescente; Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE.
2 - Serviço de Genética Médica; Hospital de Dona Estefânia; Área da Mulher, Criança e Adolescente; Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE.
- Reunião da Sociedade Portuguesa de Nefrologia Pediátrica 2018 (Porto), 30/Novembro/2018 (Comunicação oral)
Resumo:
Introdução: A diminuição da reabsorção tubular de fosfato, mediada pelos níveis aumentados de FGF-23, é a via final comum da fisiopatologia do raquitismo hipofosfatémico ligado ao X e do raquitismo hipofosfatémico autossómico dominante. O burosumab, um anticorpo monoclonal anti-FGF-23, foi aprovado recentemente para o tratamento de crianças com raquitismo hipofosfatémico ligado ao X. Apresentamos dois casos clínicos com o objetivo de discutir as opções terapêuticas mais adequadas em cada caso.
Caso 1: Criança de 11 anos, sexo feminino, com diagnóstico clínico de raquitismo hipofosfatémico e sob terapêutica de reposição desde os 4 anos de idade. É portadora da variante c.767_768del (p.Thr256Serfs*7) em heterozigotia no gene PHEX. Trata-se de uma variante não previamente descrita na literatura que produz uma proteína truncada, sendo muito provavelmente patogénica, assumindo-se raquitismo hipofosfatémico ligado ao X . Atualmente, não apresenta sinais clínicos ou radiológicos de raquitismo e o z-score da estatura corresponde a -1,22. Destaca-se, no entanto, a presença de sinais sugestivos de nefrocalcinose em ecografias seriadas, apesar de apresentar doseamentos bioquímicos adequados (P 3,2 mg/dL, Ca 10,1 mg/dL, FA 275 U/L, PTHi 75,00 mg/dL, 1,25-dihidroxi-vitamina D 45,90 pg/mL, 25-hidroxi-vitamina D 33,6 ng/mL, rácio urinário Ca/Creatinina 0,08) sob terapêutica diária com 2000 mg de fósforo (46,5 mg/Kg/dia) e 1,25 µg de calcitriol (0,03 µg/Kg/dia).
Caso 2: Criança de 8 anos, sexo feminino, portadora de mutação no gene SLC34A1 em heterozigotia, compatível com raquitismo hipofosfatémico autossómico dominante, sob terapêutica de reposição desde os 2 anos de idade. Atualmente, a criança apresenta-se assintomática, com z-score da estatura correspondente a -1,14 e sem alterações na ecografia renal. Últimos doseamentos bioquímicos: P 2,8 mg/dL, Ca 10,0 mg/dL, FA 327 U/L, PTHi 13,90 mg/dL, 1,25-dihidroxi-vitamina D 39,40 pg/mL, 25-hidroxi-vitamina D 25,0 ng/mL, rácio urinário Ca/Creatinina 0,38; sob terapêutica diária com 1000 mg de fósforo (43,5 mg/Kg/dia) e 0,75 µg de calcitriol (0,03 µg/Kg/dia).
Discussão: No caso 1, destacamos a presença de nefrocalcinose persistente apesar de restante evolução clínica favorável e terapêutica de reposição otimizada de acordo com os doseamentos bioquímicos. A nefrocalcinose é uma complicação rara na presença de perfil bioquímico adequado, mas é conhecida a sua associação com a terapêutica de reposição com fosfato e calcitriol, numa relação dose-dependente com a magnitude da dose de reposição de fosfato. Questionamos se este dado justifica o switch terapêutico para burosumab. No caso 2, pretendemos discutir o eventual benefício da utilização do burosumab para prevenir a nefrocalcinose associada ao incremento das doses de reposição. Apesar dos resultados promissores dos ensaios clínicos em doentes naïve que fundamentaram a recente aprovação do burosumab para esta nova indicação, não existem resultados a longo prazo do switch terapêutico, obrigando a decisões clínicas amplamente discutidas e individualizadas.
Palavras Chave: burosumab; hipofosfatemia; raquitismo.