1 – Centro Hospitalar Lisboa Central
2 – Laboratório de Patologia Clínica
- Reunião Institucional – comunicação oral
Resumo:
Introdução: Nos doentes imunodeprimidos, em particular nos VIH e Transplantados de órgão, é grande a incidência de infecções oportunistas, como a Leishmaníase visceral (LV) e embora rara, em Portugal, a histoplasmose disseminada (HD), em doentes provenientes de zonas endémicas («casos de importação»).
A histoplasmose é uma infecção micótica causada pelo Histoplasma capsulatum (Hc). A infecção ocorre por inalação de fragmentos de micélio ou de microconídeos. Nos indivíduos imunocompetentes a infecção é habitualmente assintomática e autolimitada, enquanto que nos imunocomprometidos é disseminada. Na HD são características a leucopénia, linfopenia, monocitopénia, aumento da LDH e ferritina.
A evolução é progressiva e muitas vezes fatal, se não for rápido o diagnóstico e a terapêutica (anfotericina B lipossómica).
A Leishmaníase visceral (Kala-azar) é provocada pelo protozoário do Complexo Leishmania donovanii (Ld), sendo a L. donovanii infantum a forma responsável nas regiões mediterrânicas. É uma zoonose do cão, com transmissão acidental ao homem, pela picada do mosquito.
Nos imunodeprimidos, em particular VIH, pode ocorrer também por via endovenosa, partilha de material infectado ou reactivação da Infecção latente. O quadro clínico pode ser ou não típico, e em geral a doença é mais bem tolerada à medida que a imunodepressão se agrava. Nos doentes co-infectados VIH/Ld é alta a taxa de resistência à terapêutica anti-parasitária convencional, mas boa a resposta à anfotericina B lipossómica.
Objectivo: Apresentação de 2 casos clínicos de infecções oportunistas em doentes VIH, SIDA, onde o exame microscópico do esfregaço de sangue periférico (SP) foi determinante na orientação diagnóstica.
Material e Métodos: Caso 1: Homem, 29 anos, caucasiano, natural do Brasil, residente em Portugal há alguns meses; VIH e VHB positivo. Internado em Abril de 2014, por quadro consumptivo, hepatoesplenomegália e pancitopenia. Hipótese diagnóstica: Síndroma Hemofagocítico. Parâmetros analíticos relevantes: Hb – 7,7 g/dL; GB – 900/uL (N – 480/uL; L – 260/uL; Mono
– 140/uL); Plaq – 39000/uL; Fibrinogénio – 1.4 g/L (VR: 2.0-4.0); LDH – 9224 U/L (VR<248); Ferritina – 3662 ng/mL (VR: 24-336); Triglicéridos – 303 mg/dL (VR<=150); CD4: 2/uL; Carga viral VIH1: 217.354 cópias/mL. No exame morfológico do SP: alguns elementos levedura-like extra e sobretudo intra-celulares nos granulocitos e monocitos; e na medula óssea (MO): muitas leveduras-like intra e extra-celulares. Evolução fulminante, falecendo 1 dia após a suspeita diagnóstica de HD, confirmada (postmortem), por isolamento e identificação molecular (sequenciação). Caso 2: Homem, 48 anos, raça negra, natural e residente em Portugal, VIH positivo, com má aderência à terapêutica antiretroviral. Doente clinicamente bem, e, que no hemograma de rotina são identificadas no exame morfológico do SP algumas Leishmania donovanii intracelulares. Parâmetros analíticos: Hb – 10.6 g/dL; Plaq – 140.000/uL; GB – 4800/uL (N – 77%; L – 10%; Mono – 12%). CD4 – 8/uL; Carga viral VIH1 – 579 cópias/mL. LV confirmada por exame parasitológico directo da MO. Teve vários internamentos, por recidiva da LV, com identificação de Ld, sempre, no SP e na MO, resultante da má aderência à terapêutica antiretroviral e do agravamento do estado imunológico.
Conclusões: Nos imunodeprimidos a identificação no SP de microorganismos oportunistas, como o Hc e Ld, permite um rápido diagnóstico de suspeição com consequente início precoce da terapêutica específica, evitando, em particular na HD, uma evolução fulminante e fatal. Impõe-se o diagnóstico diferencial, já que os aspectos morfológicos similares, podem dificultar a diferenciação, bem como o diagnóstico definitivo com testes confirmatórios suplementares. Na LV, os doentes imunodeprimidos têm uma maior carga parasitária no SP, daí a maior probabilidade de diagnóstico laboratorial por exame parasitológico directo, o que é raro no doente imunocompetente. As recaídas são frequentes, quando de má aderência à terapêutica antirretroviral e má recuperação imunológica (TCD4<200/uL).
Palavras Chave: VIH, Leishmaníase