1- Ginecologia, área de Ginecologia/Obstetrícia, Hospital de Dona Estefânia, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE, Lisboa.
2º curso teório-prático de doenças médicas e gravidez (comunicação oral)
Resumo
Introdução: A febre puerperal define-se como febre ≥ 38ºC, de causa infecciosa, que persiste por mais de 24 horas e que surge entre o 2º e o 42º dia pós-parto, sendo que em 85% dos casos aparece entre o 2º e o 10º dia. Existem vários factores de risco, maternos (ex obesidade, doenças e infecções crónicas, imunodepressão e útero miomatoso) e obstétricos (ex: prematuridade, cesariana, rotura de membranas prolongada e corioamnionite, trabalho de parto prolongado, dequitadura manual...) associados à maior probabilidade de desenvolvimento de infecção puerperal. A causa mais frequente é a endometrite, que, se não tratada evolui para endomiometrite e parametrite e pode complicar-se com necrose miometrial, fleimão ou abcesso pélvico. Clinicamente manifesta-se por febre, mal estar geral e anorexia, dor pélvica, útero mal involuído, lóquios aumentados e com cheiro fétido. Como medidas preventivas detacam-se a lavagem adequada das mãos, antibioterapia profilática na cesarina e evitar a dequitadura manual.
Relato de caso: grávida de 33 anos, IO: 1011 (parto eutócico anterior), com útero miomatoso, obesa, hipertensa e alérgica à penicilina. Internada às 32 semanas e 6 dias por rotura prematura pré-termo de membranas (RPPTM), encontrando-se apirética e sem queixas e analiticamente sem parâmetros de infecção. O CTG e a ecografia eram tranquilizadores relativamente ao bem-estar fetal. Iniciou maturação pulmonar fetal com dexametasona e profilaxia antibiótica com clindamicina. Ao 3º dia de internamento, por LA quase ausente e feto transverso foi submetida a cesariana que, se revelou difícil por sequestração do feto, tendo sido necessária a realização de miomectomias múltiplas para a sua extração. A consistência rija e fibromiomatosa da parede uterina dificultou o encerramento dos planos, tendo sido necessária a utilização de muito material de sutura. Pela grande manipulação uterina e cirurgia prolongada (>2horas) foi iniciado no pós-operatório imediato antibioterapia tripla com clindamicina, gentamicina e eritromicina. Ao 7ºdia de puerpério a puérpera inicia quadro febril acompanhado de subida dos parâmetros de infecção, sem outras queixas associadas. Por manutenção do quadro, ao 9º dia, inicia imipenem após suspensão da antibioterapia anterior, verificando-se apirexia passadas 24 horas mas agravamento significativo dos parâmetros analíticos. A ressonância magnética pélvica mostrou 2 coleções líquidas provavelmente infectadas a nível pélvico e subcutâneo e áreas de necrose uterina com provável infecção. Optou-se então por laparotomia exploradora e histerectomia total após constatação de abcesso pélvico e da parede abdominal extenso envolvendo as goteiras parieto-cólicas, espaço pré-vesical e para-uterino. A anatomia patológica confirmou o diagnóstico de endomiometrite e necrose uterina
Conclusão: este caso clínico ilustra uma situação de febre puerperal grave por infecção pélvica que teve como consequência a histerectomia. Trata-se de uma doente com múltiplos factores de risco – maternos (obesidade, hipertensão e útero miomatoso), obstétricos (prematuridade e rotura de membranas prolongada; parto por cesariana com grande manipulação uterina e utilização de muito material de sutura e tempo cirúrgico prolongado), não sendo também de descartar uma eventual resistência antibiótica.